Mesa 2. Ponencia 4: VARIABILIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN FARMACÉUTICA: ¿TAMBIÉN LA GEOGRAFÍA ES EL DESTINO?.

Enrique Bernal-Delgado. Investigador Senior. Unidad de investigación en servicios sanitarios. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

El problema de investigación. La idea que inspira el título de esta intervención, “Geography is destiny”, fue acuñada por Jack Wennberg al observar que en dependencia del lugar donde una persona vive (o es atendida) la probabilidad de recibir un tipo de cuidados u otro y tener resultados sanitarios distintos, es diferente.
Esta es también la idea que inspira el proyecto Atlas VPM, proyecto de investigación en servicios sanitarios y políticas de salud sustrato de esta ponencia, cuyo objetivo es describir la variabilidad injustificada de la práctica médica, entender los factores que están detrás de la misma y proponer estrategias para mitigarla.

La metodología. Atlas VPM observa la variabilidad desde una perspectiva poblacional. es decir, la variabilidad en las “tasas” de utilización de procedimientos, en hospitalizaciones o en DDD de medicamentos informa de las diferencias en el uso o en el acceso a los servicios sanitarios por el hecho de vivir en un determinado lugar. La relevancia de esta aproximación metodológica radica en su potencial influencia en las políticas de salud en España: las personas están íntimamente ligadas (expuestas) a los servicios sanitarios al estar adscritas administrativamente a ellos en función de su lugar de residencia.

Los resultados. Consecuencia de esta metodología (disponibles en www.atlasvpm.org) hemos aprendido, por ejemplo, que en función del lugar de residencia la probabilidad de recibir artroplastia de cadera o rodilla varía entre 5 y 6 veces; que las tasas de procedimientos de revascularización apenas se correlacionan con la carga de cardiopatía isquémica a nivel poblacional; que pese a que se conoce la primacía de uso del stent en angioplastia o de mastectomía conservadora en cáncer de mama, y aunque se ha aumentado su utilización media, la diferencia entre áreas no disminuye; o que, las hospitalizaciones por coma diabético no han disminuido, y la variabilidad entre áreas sigue siendo extrema. En el terreno de la prescripción farmacéutica, las diferencias en el uso de psicoestimulantes o fármacos antidemencia variaron entre 19 y 15 veces, respectivamente. Las diferencias en el resto de psicolépticos y psicoanalépticos oscilaron entre 2 veces en fármacos hipnóticos y 3,5 en antipsicóticos típicos. En fármacos cardiovasculares llamó la atención la variación en las DDD por 1000 habitantes en los grupos terapéuticos más comunes oscilando entre un factor de 4 para IECAS y un factor de 7 para estatinas. También hemos aprendido que la Comunidad Autónoma de residencia, por tanto las políticas sanitarias regionales, explican gran parte de la variación encontrada, no por efecto de las políticas de precios sino por la diferente intensidad de prescripción.

Atlas VPM y su trabajo en red. Geography is destiny implica también que el contexto local es esencial para interpretar la variabilidad, y proponer respuestas apropiadas a las especificidades locales. No tiene sentido estudiar las variaciones sin que los agentes locales configuren la agenda de investigación, ayuden a interpretar los resultados y faciliten la eventual traslación de los mismos a la práctica. La red incorpora investigadores en servicios y políticas y profesionales de la administración sanitaria de cada Autoridad Sanitaria participante en el proyecto. Este mestizaje permite, utilizando un proceso continuo de aprendizaje mutuo, utilizar el método científico para satisfacer las necesidades de información de la política y la gestión de los servicios.

Implicaciones para la política y la gestión sanitaria. Los destinatarios potenciales de los resultados de Atlas VPM son los responsables políticos, las agencias evaluadoras, los gestores sanitarios y los responsables de calidad en tanto que, ATLAS VPM responde a preguntas como: a) ¿el acceso a un diagnóstico o procedimiento efectivo y seguro depende del lugar donde se vive?; b) el riesgo de sufrir un evento adverso atribuible a los cuidados sanitarios, ¿depende del lugar donde un paciente es atendido?; y c) ¿Cuál es el coste de oportunidad para la sociedad de destinar recursos a procedimientos que apenas añaden valor y al contrario, pueden producir daño?.

Estimar las tasas de consumo y el gasto farmacéutico, estandarizados por edad y género, de diversos subgrupos terapéuticos empleados en el tratamiento de enfermedades mentales en las áreas de salud de las comunidades autónomas participantes, analizar si las posibles variaciones detectadas son sistemáticas o explicables por el azar, y analizar las posibles asociaciones entre las tasas de utilización y determinadas variables socioeconómicas.

Artículo de J. Librero, G. Sanfelix y Grupo de Investigación en Utilización de Medicamentos del Sistema Nacional de Salud (Grupo IUM-SNS). Farmacia Atención Primaria, 2008;6(4):126-130. Variaciones en consumo y gasto de fármacos psicolépticos y psicoanalépticos en el Sistema Nacional de Salud